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Con la presente, io/noi revoco/revochiamo il contratto relativo all'acquisto dei seguenti beni/ restituendo i servizi seguenti _______________________________
Ordinato il / ricevuto il _____________________
Nome del conusmatore (i) _____________________________
Indirizzo del consumatore (i) __________________________________
Firma del consumatore (i) (si riferisce solo alla lettera di notifica) __________________________
Data ________________________
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